О персональных данных пользователей и cookie-файлов
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Субъект персональных данных,
(ФИО полностью, дата рождения)
Паспорт гражданина Российской Федерации Серия № , выдан , дата выдачи:
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан)
Зарегистрированный ( ая) адресу:
Проживающий ( ая) адресу:
В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)
Паспорт гражданина Российской Федерации Серия ___________ № _____________, выдан ___________________, дата выдачи: _____________________
(ФИО, дата рождения и сведения о документе, удостоверяющем личность, представляемого лица)
Зарегистрированный ( ая) адресу:
Проживающий ( ая) адресу:
Действующий от имени субъекта персональных данных на основании:
Серия № , выдан ,
(указать реквизиты документа)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, даю свое согласие на обработку моих персональных данных.
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:
БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ "РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР ИМЕНИ СЕРГЕЯ ГРИГОРЬЕВИЧА ПРИМУШКО МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ", 426009, РОССИЯ, УДМУРТСКАЯ РЕСП, Г ИЖЕВСК, ЛЕНИНА УЛ, д 102
(Наименование и адрес оператора)
Цель обработки персональных данных: оказание медицинских услуг (в том числе в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза) и осуществление иных, связанных с этим мероприятий.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, другая информация.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС), в том числе вправе обмениваться (принимать и передавать) персональными данными со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС, иными организациями (в случаях, предусмотренных законом) с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа
Срок в течение которого действует согласие:бессрочно.
Способ отзыва согласия: посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
|
____________
|
|
_____________
|
|
Дата
|
Подпись
|
ФИО
|
